Vzor poukazu

Přední strana poukazu

Druhá strana poukazu

Náležitosti poukazu:

Přední strana - vyplňuje lékař:

• údaje o pacientovi - příjmení a jméno, číslo pojištěnce, bydliště, zdravotní pojišťovna
• stupeň postižení inkontinence (I., II. nebo III.) - nutný údaj!
• diagnóza
• datum vystavení poukazu, razítko a podpis lékaře
• kód pomůcky, název a počet balení

Poukaz musí být originál (tzn. originální podpis a razítko lékaře), současná legislativa neumožňuje akceptovat kopie poukazů!

Zadní strana - doplní klient:

• klient (resp.zákonný zástupce) na zadní straně poukazu vyplní "prohlášení" a poukaz 2x podepíše!
• pokud není zadní strana předtištěna, je třeba odpovídající možnost z prohlášení vypsat ručně a poukaz 2x podepsat!

Nevíte-li si rady, zavolejte nám! Rádi Vám pomůžeme.